O przyczynach otyłości i jej leczeniu mówi prof. dr hab. n.med. Andrzej Budzyński, Kierownik Kliniki Chirurgii Endoskopowej, Metabolicznej oraz Nowotworów Tkanek Miękkich, CM UJ
Iza Szumielewicz: – Światowa Organizacja Zdrowia orzekła, że epidemia otyłości jest jedną z głównych chorób cywilizacyjnych. Szczególnie zagrożona jest Europa. W ciągu ostatnich 20 lat trzykrotnie przybyło ludzi z otyłością. Wszyscy wiemy, że winna jest, między innymi, dieta śmieciowa. Ale wydaje mi się, że styl życia jest za to odpowiedzialny w równym stopniu. Co Pan o tym sądzi?
Andrzej Budzyński: – To jest największy paradoks ludzkości. Polega na tym, że odwiecznym marzeniem ludzkości było nie pracować, a móc się najeść. Dążenie do sytości to jeden z najsilniejszych mechanizmów ewolucyjnych. Nas jako zwierzęta miał zabić głód, przeciwnik albo infekcja. Z tymi trzema rzeczami mieliśmy nauczyć się walczyć. Instynkt głodu potrafił popychać ludzi do strasznych czynów, w tym do zjadania innych ludzi. Jeszcze ponad sto lat temu najbardziej pożądany był mężczyzna gruby, blady i lekko zawiany. Dlaczego? Nie pracował własnymi rękoma na życie, a stać go było, żeby się dobrze najeść i być grubym. Kobieta z kolei musiała być blada (nie pracowała w polu) i mieć małą, zgrabną stopę (nie chodziła boso). Były to więc zupełnie inne ideały piękna niż dzisiaj. To, co przez całe wieki było najbardziej pożądane nagle się na nas zemściło. Jedzenie stało się dostępne dla wszystkich, a produkcja żywności relatywnie tania. Słowo „majonez” w XIX wieku kojarzyło się z trudnodostępny delikatesem; teraz majonez krzyczy do nas z każdej półki: zjedz mnie. A to jest sam olej, sam tłuszcz. To tylko jeden z niezliczonej listy przykładów. Jedzenie atakuje nas zewsząd. Każda uroczystość czy spotkanie towarzyskie wiąże się nieodzownie z jedzeniem. Tłuszcz zresztą jest największym nośnikiem smaku i ma dwa razy kalorii niż cukier, choć to on jest obwiniany za całe zło tego świata. Można sobie tłumaczyć, że sałatka z jogurtem jest równie dobra jak ta z majonezem. Ale nie jest.
I.Sz.: – Ale tłuszcz nie uzależnia tak jak cukier….
A.B.: -Owszem, cukier uzależnia, ale to tłuszcz sprawia, że jedzenie smakuje nam bardziej. Również to słodkie. A już najgorsza jest mieszanka obu tych rzeczy naraz.
I.Sz.: – A co z trybem życia?
A.B.: – To jest druga rzecz, którą zmieniła cywilizacja. Zastępujemy codzienną aktywność – tą najzdrowszą i najbardziej fizjologiczną – maszynami, które nas od niej uwalniają. My po to jedzenie jeździmy samochodem. Nawet na siłownię wjeżdżamy windą albo schodami ruchomymi. Nie ruszamy się, bo życie od nas tego nie wymaga. Nie musimy biec za antylopą, żeby ją zjeść. Ta antylopa przybiega do nas i podaje się sama. Bez żadnego wysiłku fizycznego z naszej strony.
I.Sz.: – Ilu Polaków cierpi na otyłość olbrzymią?
A.B.: – Mamy niestety jeden z najwyższych w Europie wskaźników, jeśli chodzi zarówno o nadwagę jak i otyłość. I jeden z największych przyrostów, jaki dokonał się w Europie. Jesteśmy narodem, który kocha ziemniaki, chleb, sosy, tłuszcze, majonezy. Lubimy się obżerać. Co do konkretnych liczb… Niestety, nie mamy dobrych badań populacyjnych. Nasze badania obejmują zaledwie niewielkie grupy. Szacunki mówią, że chorych spełniających kryteria kwalifikacji do operacji bariatrycznej (BMI powyżej 40 lub 35, jeśli otyłości towarzyszą powikłania) spełnia od 400 tysięcy do 1,2 mln ludzi. To gigantyczna liczba chorych. Nie do wyleczenia współczesnymi metodami.
I.Sz.: – Dlaczego nie do wyleczenia?
A.B.: – Dlatego, że obecnie jedynym sposobem, który prowadzi do skutecznej i trwałej redukcji masy ciała w przypadku otyłości olbrzymiej jest zabieg operacyjny. Proszę sobie wyobrazić wykonanie operacji dla miliona ludzi. Kto? Gdzie? Kiedy? I za jakie pieniądze? Przy tym mimo całej skuteczności chirurgia jest najgorszym sposobem leczenia otyłości. Jest to nieodwracalna forma trwałego okaleczenia ciała, a przy tym wiążąca się z ryzykiem powikłań, w tym śmiertelnych. Metody zachowawcze, choć zwykle nieskuteczne nie mają tych obciążeń. Nie ma się umrzeć z powodu zachowawczego leczenia otyłości. Nie wyobrażam sobie chorego z otyłością, który zagłodzi się na śmierć albo „zapływa na śmierć” na basenie. Problemem jest jedynie bardzo niska skuteczność. Chory z otyłością olbrzymią ma raptem 1 procent szans na sukces rozumiany jako istotne i trwałe schudnięcie bez operacji. Decydujemy się na leczenie operacyjne, gdyż uważamy, że okaleczenie wynikające z otyłości jest znacznie gorsze i bardziej niebezpieczne niż to, które spowoduje operacja.
I.Sz.: – Do jakiego momentu osoba z otyłością może odchudzić się sama, a po przekroczeniu jakiej granicy musi się leczyć bariatrycznie, bo nie ma już dla niej innego wyjścia?
A.B.: – To granica arbitralna. W chirurgii bariatrycznej została ona określona jako BMI powyżej 40 lub powyżej 35 z chorobami towarzyszącymi. Tak podaje większość rekomendacji tak światowych jak i polskich. Ale nie jest to takie proste. Jeżeli przychodzi młoda dziewczyna, która ma 38,9 BMI i żadnych chorób towarzyszących, wiemy, że z jednej strony nie spełnia kryteriów kwalifikacji do operacji bariatrycznej, ale z drugiej w ciągu góra pięciu lat je spełni. To może lepiej zoperować ją już teraz? W zasadzie skoro mamy trzymać się zasad kwalifikacji, nie wolno nam tego zrobić. Nawet narażamy się na konsekwencje prawne. Ale logika nakazuje myśleć, że operacja to jedyna możliwa ścieżka rozwiązania problemu takiej pacjentki. Podobnych dylematów jest wiele.
I.Sz.: – Leczenie bariatryczne nie ogranicza się do samej operacji. Jak powinna wyglądać zintegrowana opieka nad pacjentem z otyłością?
I.Sz.: – Osobiście uważam, że chorego bariatrycznego trzeba „przestraszyć”. Nie chodzi o to, by go zniechęcić. Ten kolokwializm oznacza, że chcemy mu bardzo dobitnie uświadomić prawdziwe powody, dla których warto poddać się operacji, wagę decyzji, którą podejmuje oraz istniejące zagrożenia. Chory musi doskonale zrozumieć nie tylko kwestie powikłań leczenia operacyjnego, ale i to, że operacja bariatryczna wymusi na nim całkowitą zmianę trybu życia. Operacja bariatryczna nie jest cudem. Ona sama w sobie nie doprowadzi do odchudzenia chorego. Nie jest alternatywą dla ogólnie znanych, zachowawczych metod redukcji masy ciała. Operacja nie jest „zamiast”; ona jest szansą, żeby po raz pierwszy w życiu chorego dieta, wysiłek fizyczny stały się skuteczne. Chory, który decyduje się na operację musi wiedzieć, że po zabiegu do końca życia, bez żadnej dyspensy nie będzie mógł najeść się do syta. A przecież to właśnie uwielbiamy! My nie jemy dla smaku. Jemy po to, żeby się dobrze najeść. A każda operacja bariatryczna w mniejszym lub większym stopniu wiąże się z ograniczeniem możliwości przyjmowania obfitych posiłków. Operacja ma dać szansę układowi pokarmowemu chorego „narodzić się na nowo”. Bardzo wiele zależy od chorego, od tego czy po operacji dostosuje się do nowego trybu żywienia czy też stworzy sobie jakąś ścieżkę oszukania efektu wykonanej operacji.
I.Sz.: – Kto ma go tego nauczyć?
A.B.: – No właśnie. To jest element tej zintegrowanej opieki, o którą Pani pytała, która najbardziej u nas szwankuje. Jedną stroną jest to, co nazwałem „przestraszeniem chorego”, czyli uświadomieniem mu, czego może oczekiwać po operacji, czego będzie ona od niego wymagała. Tym powinien się zająć chirurg. Ale w procesie leczenia, którego elementem jest operacja powinien brać udział zespół wielu specjalistów. Powinien się tam znaleźć internista, psychiatra, dietetyk, fizjoterapeuta oraz trener personalny, który powinien powiedzieć choremu, jak ma ćwiczyć. Wiadomo, że pacjent, który waży 230 kilogramów nie zacznie biegać maratonów. Ktoś mu musi powiedzieć, jakiego rodzaju wysiłek w okresie okołooperacyjnym pomoże mu ochronić białko po to, żeby chory nie trawił własnych mięśni, a jedynie tłuszcz. Dietetyk powinien pomóc mu zrozumieć jak ma wyglądać jego odżywianie po operacji. Internista zmienić rodzaje i dawki leków, które chory przyjmuje itd.
I.Sz.: – Dlaczego tak jest, że tyjemy?
A.B.: – Bo kochamy jeść i się nie ruszać. Niezwykle rzadko powodem przejadania się jest głód. Uwielbiamy zajadać stres, sprawiać sobie przyjemność jedzeniem, kompensować różnego rodzaju niepowodzenia życiowe itd. Mechanizm głodu został wypaczony. Z jednej strony naukowcy pracują nad tym, by opracować sposób, dzięki któremu człowiek przestałby jeść i zaczął chudnąć. W tym samym czasie znacznie szersza rzesza specjalistów pracuje nad tym, jak nas bardziej przywiązać do jedzenia, jak sprawić byśmy kupowali go jak najwięcej. I to na masową skalę. Chodzi o to, żeby trafić nie do grupki najbogatszych, których stać na krewetki czy kawior, ale do mas, które stać na ziemniaki z sosem. Jesteśmy ofiarą ekonomii. Przemysłowi spożywczemu nie zależy, żeby nas odchudzić. Nie mamy też żadnych widoków na skuteczną farmakoterpię. Nie istnieje lek, który wyleczyłby nas z otyłości. Olbrzymim niepowodzeniem okazały się próby wprowadzenia leków hamujących łaknienie. Ośrodek głodu jest tak blisko ośrodka poczucia szczęścia, że moment zablokowania głodu lekami bardzo źle się kończy, na przykład samobójstwami. Wysiłek fizyczny to też nie jest proste rozwiązanie. Dla przykładu maraton w wydaniu amatorskim to utrata raptem 4000-4500 kalorii. To tyle, ile potrafimy zjeść w trakcie jednego większego posiłku na przykład na święta. A przecież nie biegamy maratonów codziennie.
I.Sz.: – Czy od momentu wydzielenia procedur bariatrycznych z chirurgii ogólnej zwiększyła się świadomość pacjentów?
A.B.: – Świadomość pacjentów jest bardzo duża, o czym najlepiej świadczą kolejki do zabiegów. Wprowadzenie do katalogu świadczeń procedur bariatrycznych spowodowało, że mogliśmy przestać poruszać się na granicy legalności. Do tej pory nie mieliśmy jak rozliczać tych zabiegów. Robiliśmy to troszkę fikcyjnie, od kuchni, narażając się na zarzuty i kary ze strony płatnika. Teraz nastąpiła w tej kwestii istotna zmiana. Można mieć jedynie nadzieję, że dzięki niej więcej ośrodków rozważy wprowadzenie tych zabiegów do swojej praktyki. W Polsce jest wielu chirurgów, którzy chętnie nauczyliby się wykonywać takie operacje, ale problem chirurgii bariatrycznej to nie nauczenie się kilku operacji, tylko stworzenie ośrodka, co jest znacznie trudniejsze. O ile w miarę dobrze idzie nam przygotowanie chorego do zabiegu, to już prowadzenie go po operacji bariatrycznej stanowi problem. Nie mamy żadnych świadczeń dla chorych po takim zabiegu – refundowanych przez NFZ wizyt u dietetyka, fizjoterapeuty, rehabilitanta czy chirurga plastyka.
